Uppföljning efter stroke icd 10

Per Wester, Umeå Strokecenter, avdelningen till folkhälsa samt klinisk läkemedel, Umeå högskola, Umeå samt avdelningen till kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet Danderyds vårdinstitution, Danderyd
Margareta Norberg, Staben till verksamhetsutveckling, Västerbottens läns landsting samt Epidemiologi samt global välmående, avdelningen till folkhälsa samt klinisk läkemedel, Umeå högskola, Umeå

Inledning

Rekommendationer inom detta segment bygger på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård nära stroke 2018 - Stöd för styrning samt ledning1 samt Socialstyrelsens översyn från nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 20182.

Begreppen stroke, slaganfall samt cerebrovaskulära sjukdomar (CVS) används ofta synonymt. Den klassiska definitionen från CVS är bredare samt innefattar även transitorisk ischemisk attack (TIA), sinustrombos samt asymtomatisk karotisstenos. dem två huvudtyperna från CVS är ischemiska tillstånd (hjärninfarkter samt TIA) samt blödningar (intracerebrala samt subaraknoidala).

För handläggning från patienter tillsammans sällsynta former från cerebrovaskulära sjukdomar hänvisas mot speciallitteratur.

Epidemiologi samt prognos

Varje år insjuknar cirka 25 000 svenskar inom stroke, varav tre fjärdedelar är förstagångsinsjuknanden samt ett fjärdedel återinsjuknanden.

Uppskattningsvis drabbas ytterligare 10 000 patienter årligen från TIA. fanns 5:e kvinna samt fanns 6:e man kommer någon gång beneath existensen för att drabbas från stroke. vilket distriktsläkare tillsammans med 2 000 invånare inom sitt område innebär detta för att man beneath en år besitter 5–6 patienter tillsammans akut insjuknande inom stroke samt 2 patienter tillsammans med TIA.

Stroke drabbar samtliga åldrar dock är vanligare hos äldre: medelåldern nära insjuknandet är 75 år (bland män 73 år samt bland kvinnor 78 år). För TIA är medelåldern 74 år (bland män 72 år samt bland kvinnor 74 år).  Subaraknoidalblödningar drabbar ej så sällan personer < 30 år, dock risken är störst inom åldrarna 50-60 år.

Cerebrovaskulära sjukdomar står för cirka 12 % från samtliga dödsfall inom land samt är därmed den 3:e vanligaste dödsorsaken efter ischemisk hjärtsjukdom samt varenda former från cancer.

Stroke står för fler vårddagar på vårdinstitution samt särskilda boenden än någon ytterligare somatisk sjukdomsgrupp. Antalet vårddagar på vårdinstitution är närmare enstaka miljon medan primärkommunal institutionsvård efter stroke står för > 2 miljoner vårddagar/år.

Samhällets kostnader för stroke äger beräknats mot drygt 18 miljarder kr/år, anhörigas vårdinsatser ej inkluderade.

Risken för att insjukna inom stroke inom landet äger beneath dem senaste 25 åren minskat bland äldre (65-84-åringar) där dem flesta strokeinsjuknanden sker. enstaka viss nedgång noteras även bland medelålders (45-64-åringar) medan stroke-incidensen hos yngre (18-44-åringar) successivt ökat både bland kvinnor samt män.

Den totala dödligheten äger sjunka eftersom risken för att avlida efter stroke minskat kraftigt, såväl på betalkort såsom på lång sikt 3. Detta beror sannolikt på en väl operativ omhändertagande beneath akutfasen på strokeenheter samt allt effektivare tidigt insatt sekundärprevention.

Den enskilda prognostiska faktor likt betyder maximalt för korttidsöverlevnaden är medvetandegraden tidigt efter insjuknandet - 3 månader efter insjuknandet lever 90 % från dem liksom är vakna när dem kommer mot vårdinrättning, 50 % från dem vilket är medvetandesänkta dock väckbara samt endast 20 % från dem liksom är komatösa.

Män samt kvinnor äger identisk långtidsöverlevnad efter slaganfall. Åldern agerar också ett avgörande roll för den långsiktiga överlevnaden efter stroke. från samtidiga sjukdomar innebär framför allt hjärtsvikt dålig prognos, dock också diabetiker äger sämre långtidsöverlevnad än andra strokepatienter.

Risken för återinsjuknande efter stroke är inom medelvärde 5-10 % första året samt därefter mindre än 5 % årligen.

Bland TIA-patienter är risken för insjuknande inom stroke 10 % inom 2 dygn samt 13 % inom dem första 7 dygnen. TIA bör tillsammans denna tidiga höga strokerisk betraktas vilket enstaka malign dock mot massiv sektion behandlingsbar sjukdom. Bland dem såsom överlever efter stroke tycker dem flesta för att livskvaliteten försämras långsiktigt, dock svenska kartläggningar besitter demonstrerat för att tre fjärdedelar från dem patienter likt är inom existensen 2 år efter insjuknandet inom stroke ändå upplever sig äga någorlunda tillfredsställande livskvalitet.

Riskbedömning samt primärprevention

Risken för att drabbas från stroke är multifaktoriell.

Många faktorer är ej påverkbara, mot modell ålder, kön samt gener, alternativt endast påverkbara på enstaka samhällsnivå, mot modell socioekonomiska förhållanden. inom Figur 1 ses en urval från primärpreventiva riskfaktorer tillsammans med uppenbart samband tillsammans stroke, vilka äger massiv innebörd för individen, alternativt för samhället, samt är påverkbara.

inom samt tillsammans med för att hypertoni är så vanligt förekommande inom befolkningen är högt blodtryck ur en befolkningsperspektiv den ledande riskfaktorn för stroke, titta Figur 1 högra diagrammet. Primärpreventiva åtgärder för stroke är mot massiv sektion gemensamma tillsammans dem nära ischemisk hjärtsjukdom samt perifer kärlsjukdom.

Hur angelägna olika preventiva åtgärder är beror mot massiv sektion på individens totala fara.

inom 2016-års uppdaterade utgåva från Systematic Cardiovascular fara Evaluating struktur (SCORE) 4 besitter ett bred möte från europeiska vetenskapliga föreningar tagit fram gemensamma riktlinjer för primärpreventiv (men även sekundärpreventiv) riskbedömning vilka baseras på europeiska populationsbaserade studier samt såsom innehåller förslag mot åtgärder för för att förhindra insjuknande inom stroke, hjärtinfarkt samt perifer kärlsjukdom.

Tabell 1 visar enstaka rangordningslista för primärpreventiv riskbedömning likt man äger lyft fram.

Figur 1. fara på grund av stroke

SCORE riskbedömning

SCORE-diagrammet baseras på kön, ålder, rökning, systoliskt blodtryck samt kolesterolnivå, titta figur 1 inom kapitlet Ischemisk hjärtsjukdom.

Begreppet kardiovaskulär riskålder framhävas, vilket innebär för att enstaka yngre individ tillsammans med multipla riskfaktorer jämställs riskmässigt tillsammans ett 60-65-åring tillsammans med ideal riskfaktorprofil.För svenska förhållanden besitter en SCORE-diagram 2015 tagits fram såsom bättre avspeglar kardiovaskulär fara inom landet 6.

SCORE-diagrammet kunna användas för för att ge enstaka fingervisning ifall effekten från förändringar från ett riskkategori mot enstaka ytterligare, exempelvis när patienten slutar röka. titta vidare kapitlet Ischemisk hjärtsjukdom, avsnittet Prevention.

För primärpreventiv behandling från stroke gäller för att ju större risken är (hög- versus lågriskindivider) desto större är angelägenhetsgraden för att åtgärda respektive riskfaktor.

Livsstilsförändringar så liksom rökstopp, regelbunden kroppslig handling, kost tillsammans stort intag från ätbar del samt grönsaker, begränsat saltintag, undvikande från stora mängder alkohol samt stresshantering är dock angelägna för samtliga personer oavsett fara. För omfattande detaljer från medikamentell primärpreventiv behandling från hypertoni samt hyperlipidemi hänvisas mot respektive avsnitt, Hypertoni, samt Blodfettsrubbningar, samt referenserna 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9.

Sammanfattningsvis är förstahandsval nära okomplicerad måttlig hypertoni hos högriskindivider ACE-hämmare alternativt angiotensinreceptorblockerare (ARB), tiaziddiuretikum alternativt kalciumantagonist vilka dock ofta behöver kombineras för för att uppnå målblodtryck. nära samtidig takyarytmi, kranskärlssjukdom alternativt hjärtsvikt bör betablockerare ges.

Annars är betablockerare en andrahandsval på bas från förhållandevis mindre produktiv strokeskyddande utfall.

För individer tillsammans låg samt måttlig fara (SCORE-risk ≤ 4 %) tillsammans måttligt förhöjt blodtryck är intervention från livsstilsfaktorer många motiverad, titta nationella riktlinjer från Socialstyrelsen ifall sjukdomsförebyggande metoder: Tobak, alkohol, kroppslig handling samt matvanor 10 samt europeiska motsvarande riktlinjer4.

Dessa bör testas beneath ett definierad väl tilltagen period (1 år) för för att individen bör anlända ner mot målblodtrycket, vanligen < 140/90 mm Hg. titta kapitlet Hypertoni, avsnittet Icke-farmakologisk hypertonibehandling. ifall individen, trots livsstilsförändringar, ej når målblodtrycket blir antihypertensiv medikamentell behandling i enlighet med ovanstående ofta aktuell.

enstaka betydelsefull arbetsuppgift för primärvården är för att diagnostisera hypertoni samt effektivt behandla patienter tillsammans diagnostiserad hypertoni ner mot målnivå. Detta belyses från enstaka svensk undersökning vilket visade för att suboptimalt behandlad hypertoni, känd dock ej behandlad hypertoni samt diabetes plats signifikanta riskfaktorer för stroke tillsammans hänsyn tagen mot andra riskfaktorer, medan optimalt behandlad hypertoni ej kvarstod såsom riskfaktor 11.

Indikationer för profylaktisk behandling tillsammans antikoagulantia nära förmaksflimmer är närmare beskrivna inom kapitlet Hjärtrytmrubbningar, avsnittet Förmaksflimmer samt tromboembolism. För uppdaterade behandlingsrekommendationer, titta Socialstyrelsens hjärtriktlinjer 2018 2. samtliga patienter tillsammans med förmaksflimmer (paroxysmalt, persistent alternativt kroniskt) samt förhöjd fara för att drabbas från stroke (CHA2DS2 VASc ≥ 2 hos män samt ≥ 3 hos kvinnor) bör behandlas tillsammans orala antikoagulantia (OAK).

inom första grabb rekommenderas non-vitamin K orala antagonister (NOAK) före warfarin på bas från minskad fara för allvarliga blödningar, inklusive intrakraniella blödningar samt även minskad dödlighet. Undantagna är patienter tillsammans mekanisk hjärtklaffprotes, mitralisstenos samt gravt reducerad njurfunktion där endast warfarin bör ges.

Trombocythämmare ger avsevärt sämre strokeskydd än OAC dock besitter lika hög blödningsrisk samt bör därför ej ges på denna tecken 9. titta för övrigt kapitlet Hjärtrytmrubbningar, kapitlet Venös tromboembolism samt medel mot trombos samt Svenska sällskapet för Trombos samt blodstillande Råd samt riktlinjer12.

Omhändertagande prehospitalt samt på akutsjukhus

Stroke är för att betrakta liksom en akut tillstånd från identisk dignitet liksom akut hjärtinfarkt alternativt trauma.

detta är angeläget för dem allra flesta patienter för att komma mot närmaste vårdinstitution snarast. Cirka hälften från varenda strokedrabbade förstår ej vad liksom hänt samt enstaka avgörande andel väljer för att avvakta nära insjuknandet. Ansikte-Kroppsdel-Uttal-Tid (AKUT)-testet, titta Faktaruta 1, lanserad såväl mot allmänheten likt sjukvårdspersonal, titta sjukvårdsupplysningen 1177 13, är en enkelt samt användbart screeningtest för för att upptäcka strokesymtom hos andra personer samt omedelbart kalla på ambulans.

Hos patienter liksom är kapabel bli aktuella för trombolys initieras stroketrombolyslarm, titta Faktaruta 2 för för att minimera tiden från symtomdebut mot början från behandling.

period från symtomdebut mot påbörjad trombolysbehandling är ett många kraftfull prediktor för gynnsam behandlingseffekt. tidsperiod ÄR HJÄRNA! varenda moment inom sjukhusens pre- samt in-hospitala stroketrombolysvårdprogram bör ses över för för att säkerställa adekvat bedömning från ischemisk stroke samt minimera all tidsfördröjning.

varenda undersökningar likt ej är helt nödvändiga kunna vänta tills trombolysbehandling kommit igång. Detta innebär för att nära trombolyslarm kunna EKG samt fullständiga kem lab inkomstprover uppskjutas samt tas först efter trombolysstart vilket även gäller kateter à demeure – KAD.

Individuell bedömning fordras dock ifall något inom anamnes alternativt ställning eller tillstånd så kräver, mot modell nära misstänkt koagulationsrubbning.

Det är väsentligt för att patienter tillsammans med misstänkt stroke, oavsett möjlig trombolysbehandling alternativt ej, undersöks samt handläggs på vårdinrättning utan dröjsmål.

Detsamma gäller TIA-patienter. samtliga patienter tillsammans misstänkt stroke samt dem tillsammans med TIA senaste dygnet transporteras lämpligen tillsammans räddningfordon. detta finns numera enstaka nationell praxis såsom innebär för att personer likt kontaktar sjukvårdsupplysningen 1177 nära misstänkt stroke alternativt TIA direktöverkopplas mot SOS Alarm 112 för vidare handläggning.

inom mån från period beneath ambulanstransporten mot akutmottagning förbereds patienten lämpligen från ambulanssjukvårdare för för att minska tidsfördröjningen på akutmottagningen mot arrival mot strokeenhet.

Under ambulanstransporten undersöks inom mån från period faktorer inom följande ordning:

1. Vakenhet i enlighet med Reaction Level Scale (RLS)
2. AKUT-test (Ansikte-Kroppsdel-Uttal-Tid)
3. Kapillärt P-glukos tillsammans med korrigering nära behov
4. Perifer syrgassaturation tillsammans med oxygenbehandling ifall SaO₂ < 95%
5. Blodtryck
6. Intravenös infart inom vilken ges balanserad saltlösning (exempelvis Ringer-Acetat) alternativt isoton natriumkloridlösning (9 mg/ml) (avstå från glukosdropp för för att undvika hyperglykemi såsom är kapabel förvärra hjärnskadan)
7. Temperatur (öron)
   
   

Cirka enstaka fjärdedel från patienter tillsammans stroke alternativt TIA söker inledningsvis på vårdcentral.

detta är angeläget för att dessa patienter hänvisas akut tillsammans med räddningfordon mot närmaste akutmottagning där strokeenhetsvård erbjuds. Denna praxis gäller patienter såsom insjuknat sista veckan. detta åvilar därför sjukvårdshuvudmannen för att säkerställa utbildningsinsatser riktad mot mottagande anställda inom primärvården, liksom vårdprogram samt beslutsstöd, vilket överensstämmer tillsammans med detta.

För patienter tillsammans TIA alternativt lindrig stroke likt söker vård efter > 1 sju dagar förmå inom regel utredas polikliniskt inom primärvården alternativt på sjukhusens mottagningar, dock utan onödig fördröjning. Den största risken för återinsjuknande är då förbi.

För äldre patienter tillsammans multipla sjukdomstillstånd, organsvikt samt kognitiv nedsättning alternativt demens inom särskilda boenden upprättas lämpligen ett handlingsplan angående för att bo kvar nära ett eventuell försämring mot följd från exempelvis insjuknande inom stroke.

Detta grundar sig på patientens personlig vilja samt närståendes synpunkter samt anges inom patientens journal. inom dessa speciella fall väger ansvariga vårdgivare den insjuknandes eventuella medicinska vinster inom relation mot risker tillsammans inremittering mot vårdinstitution, titta Faktaruta 3.

Symtom, diagnostik samt differentialdiagnostik

Det är angeläget för att den läkare liksom först tar grabb ifall patienten, på akutsjukhuset alternativt inom primärvården, är observant på strokerelaterade symtom även inom den stora mängden från patienter tillsammans med mer godartade symtom.

Typiska symtom nära stroke/TIA, inklusive dem nära subaraknoidalblödning, framgår inom Faktaruta 4 samt Faktaruta 5 samt dem viktigaste differentialdiagnoserna framgår inom Faktaruta 6. en strokeinriktat neurologstatus (NIHSS) används på dem flesta svenska strokeenheterna. På hemsidan för Sahlgrenska akademin, avdelningen för neurovetenskap samt fysiologi ges ytterligare data ifall NIHSS inklusive enstaka instruktionsfilm liksom beskriver utförande från detta ställning eller tillstånd.

Stroke-mimics, detta önskar säga strokeliknande symtom, är vanligare hos den som:

• har kognitionsnedsättning sedan tidigare
• har svimmat
• har haft krampanfall inom samband tillsammans insjuknandet
• har lindriga neurologiska bortfallssymtom, mot modell känselnedsättning inom enstaka sektion från extremitet alternativt lätt dysartri
• saknar ensidiga (lateraliserade) symtom
• saknar fokalneurologiska symtom
• andra organsystem vilket nära exempelvis sepsis, hypoglykemi.

Epilepsi är kapabel artikel enstaka svår differentialdiagnos – diagnosen bygger främst på tidigare samt aktuell anamnes.

Symtom nära hjärntumör utvecklas vanligen beneath veckor/månader, dock kunna debutera tillsammans med brådskande symtom mot följd från enstaka blödning alternativt ischemi inom tumören. Metabola rubbningar samt cerebrala infektioner förmå ge fokalneurologiska symtom. Detta är speciellt vanligt hos patienter likt tidigare haft restsymtom från stroke samt vars symtom inom identisk kärlterritorium kommer igen alternativt förvärras.

Isolerade symtom inom form eller gestalt från yrsel, balanssvårigheter, dubbelseende, dysfagi, plötslig medvetandeförlust alternativt transitorisk global amnesi förmå bero på stroke, dock är alltför ospecifika för för att liksom enskilda symtom kvalificera för stroke/TIA. inom Faktaruta 7 anges information för för att säkerställa adekvat stroke-/TIA-diagnostik.

Utöver anamnes samt ställning eller tillstånd, speciellt inriktad på hjärta, kärl samt neurologi, genomförs inom akutskedet datortomografi (DT), där intracerebrala blödningar ses direkt.

Detta gäller även nära subaraknoidalblödningar ifall undersökningen görs inom detta första dygnet efter symtom, därefter reducerar sensitiviteten avsevärt. nära åskknallshuvudvärk vilket enda symtom nära klinisk anklagelse angående subaraknoidalblödning (SAB) samt normalfynd nära DT hjärna, från god ingenjörsmässig standard gjord inom 6 timmar från symtomdebut, såsom tolkats från radiolog tillsammans med erforderlig kompetens, utesluter denna undersökning SAB 14.

angående mer än 6 timmar förflutit sedan symtomdebut samt DT visar normalfynd görs lumbalpunktion tillsammans med undersökning från cerebrospinalvätskan. nära anklagelse ifall hjärntumör skärps diagnostiken tillsammans med MR tillsammans med olika avbildningar samt MR-angiofi alternativt kontrastförstärkt DT efter 4-6 veckor då blodet resorberats.

nära cerebral ischemi ses ofta inga alternativt endast diskreta fynd angående undersökningen görs tidigt efter insjuknandet. Förnyad DT efter några dagar för för att visualisera den ischemiska lesionen påverkar inom regel ej handläggningen samt är därför sällan motiverad. nära svårbedömda tillstånd tillsammans differentialdiagnostiska svårigheter bör undersökning tillsammans magnetkamera tillsammans olika avbildningar såsom T1-MR, T2-MW, diffusions-MR, FLAIR (fluid attenuated inversion
recovery) samt ADC (apparent diffusion coeffiency) göras.

Lumbalpunktion tillsammans med undersökning från cerebrospinalvätska är kapabel också, förutom nära diagnostik från SAB, artikel mot hjälp nära differentialdiagnostiska svårigheter, exempelvis nära anklagelse ifall cerebral infektion.

DT-angiografi likt lämpligen görs inom direkt anslutning mot första datortomografin visualiserar både intra- samt extra-kraniella kärl.

Fynd från ocklusion alternativt subocklusion från hjärnans stora kärl medför för att trombektomi kunna bli aktuell, titta Terapirekommendation 2. DT-angiografi påvisar även förekomst från karotisstenos varvid komplettering tillsammans med ultraljud görs inför eventuell karotiskirurgi. Ekokardiografi görs vilket riktad undersökning nära anklagelse angående åtgärdbar kardiell åkomma, dock är ej motiverad såsom allmän screening efter stroke.

nära stroke hos unga utan ytterligare påvisbar orsak mot aktuellt stroke finns dock större anledning för att utföra transesofagal ekokardiografi. en ej helt ovanligt fynd hos dessa yngre är kombinationen från öppetstående foramen ovale (PFO) tillsammans med höger-vänster shunt alternativt PFO tillsammans förmaksseptumaneurysm vilket medför för att endovaskulär slutning från PFO bör övervägas 1.

Vård på strokeenhet

Vård på strokeenhet är ett produktiv vårdform samt utgör basen för omhändertagandet från samtliga patienter tillsammans stroke, titta Faktaruta 8.

Direktinläggning på strokeenhet, detta önskar säga strokeenhet såsom första vårdinstans är starkt berättigat. Vård på ett välfungerande strokeenhet innebär bland annat för att man förebygger, tidigt upptäcker samt åtgärdar vanliga tidiga komplikationer. modell på sådana är symtomprogress, pneumoni, djup ventrombos, lungemboli, sväljningsproblem, nutritionsproblem, trycksår, konfusion samt fallolyckor.

Prevention, tidig upptäckt samt åtgärd från dessa ligger sannolikt mot massiv sektion på baksidan dem positiva effekterna från strokeenhetsvård tillsammans minskad dödlighet, minskad funktionsnedsättning samt minskat behov från institutionsvård.

Strokeenheter definieras utifrån vissa kriterier, titta Faktaruta 9. Mobila stroketeam äger inga gynnsamma effekter jämfört tillsammans vård på enstaka vanlig vårdavdelning samt är kapabel därför ej ersätta strokeenheter. enstaka obruten vårdkedja på strokeenheten bör eftersträvas. dem flesta svenska vårdinrättning liksom vårdar strokepatienter beneath akutfasen äger numera strokeenheter.

Tillgängligheten, detta önskar säga hur massiv andel som läggs in direkt likt får område på strokeenheter överhuvudtaget alternativt bara beneath ett sektion från vårdtiden, varierar dock. många korta vårdtider på strokeenhet utan direkt uppföljning på strokeinriktad rehabiliteringsavdelning kunna äventyra strokeenhetens positiva effekt.

Trombolysbehandling

Trombolysbehandling nära ischemisk stroke är ett hyperakut behandling där detta är avgörande för att mot lämplig patient minimera varenda minuts tidsfördröjning mot behandlingsstart, såväl utanför liksom inom sjukhuset.

titta Terapirekommendation 1 - Trombolysbehandling nära ischemisk stroke samt även Terapirekommendation 3 - ytterligare medicinsk behandling på strokeenhet beneath akutfasen.

Trombolysbehandling intravenöst tillsammans med t-PA ges nära ischemisk stroke inom såväl bakre vilket främre cirkulationen oavsett ifall genesen är kardiell emboli, storkärlssjukdom, lakunär infarkt alternativt kryptogen ischemisk stroke 15.

Stroketrombolys finns tillgänglig på samtliga från landets vårdinstitution liksom handlägger strokepatienter beneath akutfasen. nära enstaka sektion vårdinstitution omdirigeras vissa möjliga stroketrombolyspatienter inom räddningfordon mot närliggande vårdinstitution där denna behandling ges.

Andelen trombolysbehandlade patienter ökar successivt år från år samt på vissa vårdinrättning får 15–25 % från ischemiska strokepatienter trombolysbehandling, medan man nära många vårdinstitution endast behandlar några enstaka patienter. enstaka huvudorsak mot för att få patienter blir trombolysbehandlade är för att patienterna söker vård för sent.

Stroketrombolys ställer ett sektion organisatoriska krav, framför allt behov från omedelbart prehospitalt omhändertagande tillsammans vårdprogram likt inbegriper all brådskande vårdkedjan, titta Faktaruta 2. Stroketrombolys är enstaka produktiv behandling dock potentiellt farlig.

Behandling inom 4,5 timmar medför minskad fara för död alternativt aktivitetsnedsättning.

Riskminskningen är från 60 mot 50 %, helt riskreduktion (ARR) 10 %, NNT = 10 nära behandling inom 3 timmar samt från 52 % mot 45 %, helt riskreduktion 7 %, NNT = 14 nära behandling insatt nära 3-4,5 timmar 16. Drygt hälften från behandlade patienter uppvisar ett ljus förbättring närmaste timmarna efter insatt behandling.

Trombolysbehandling besitter enstaka gynnsam inverkan på sammanlagda effektmåttet funktionsberoende alternativt död.

Det finns ett ökad fara för seriös symtomgivande hjärnblödning. Denna fara är dock ej större nära behandling 3-4,5 timmar jämfört tillsammans trombolys given inom 0–3 timmar.

Den gynnsamma effekten från intravenöst självklart t-PA (alteplas) nära 3-4,5 timmar efter symtomdebut är tydligt mindre jämfört tillsammans tidigare insatt behandling. detta finns därför ej något dimma för för att dröja tillsammans med insatt behandling även angående ”tid finns kvar upp mot 4,5 timmar”.

Det är många viktigt för att stroketrombolys ges nära rätt tecken, detta önskar säga för att man vare sig undanhåller dem såsom efter genomgång från indikation/kontraindikation är lämpliga alternativt för att man behandlar patienter utanför givna indikationer. Väsentligt är därför för att såväl behandlande läkare samt röntgenläkare äger kompetens för denna behandling.

Trombolysbehandling hos patienter > 80 år äger minimalt lika gynnsam påverkan vilket hos yngre individer. Detta baseras på ett metaanalys från individuella patientdata från 9 randomiserade studier tillsammans med 6576 personer tillsammans med ischemisk stroke liksom också stöds från enstaka ordnad Cochrane-översikt 17.

Mekanisk trombektomi

Ischemisk stroke tillsammans ocklusion alternativt subocklusion inom hjärnans stora kärl (arteria cerebri media M1/M2; arteria cerebri anterior A1/A2; intrakraniella delarna från arteria karotis interna) innebär en livshotande tillstånd tillsammans med hög fara för död alternativt framtida grundlig funktonsnedsättning.

Mekanisk trombektomi innebär för att ett kateter sätts in inom arteria femoralis samt förs via arteria femoralis samt arteria karotis upp samt genom påvisad akut tromb. en stent pressar trombmassan ut mot kärlväggen; inom vissa fall används också aspirationskateter.

Trombektomi tillsammans med mekaniskt avlägsnande från trombmassan tillsammans kateter är från massiv vikt inom akut strokevård hos patienter tillsammans med många svåra symtom.

effekt för mekanisk trombektomi nära ischemisk stroke tillsammans med ocklusion alternativt subocklusion inom hjärnans stora kärl finns sammanställda inom ett ordnad översikt samt metaanalys från individdata från 5 randomiserade studier 18. Mekanisk trombektomi såsom tillägg mot bästa medicinska behandling, inklusive intravenös trombolys medför ett helt riskreduktion på 19,9 % samt en NNT på 6 för för att undvika funktions- samt aktivitetsnedsättning nära 3 månader.

Detta motsvarar enstaka oddskvot för gynnsamt påverkan på 2,71 tillsammans med 95 % konfidensintervall mellan 2,07 samt 3,55. Trombektomibehandling besitter ingen statistiskt säkerställd påverkan på död (oddskvot 0,73, 95 % KI 0,47-1,13) alternativt fara för symtomgivande intrakraniella blödningar (oddskvot 1,07, 95 % KI 0,62- 1,84).

Även patienter tillsammans med ocklusion/subocklusion inom bakre cirkulationen är aktuella för trombektomi.

Resultat från trombektomi inom såväl främre likt bakre cirkulationen redovisas kontinuerligt inom kvalitetsregistren riksstroke samt EVAS. Trombektomibehandlingen håller på för att implementeras inom svensk sjukvård tillsammans med målsättning för att tillhandahålla samtliga svenskar ett likvärdig vård.

Trombektomier ställer många stora krav såväl vilket gäller neuroradiologisk kompetens på trombektomicentra, första klinisk samt radiologisk diagnostik på första vårdinstitution, telemedicin tillsammans med förbindelse tillsammans med regional strokebakjour samt överföring via markburen alternativt helikopterburen räddningfordon mot trombektomicenter.

Malign mediainfarkt

Malign mediainfarkt tillsammans hemiparalys, ”deviation conjugée” följt från sänkt kännedom, därefter olikstora pupiller (anisokori) samt slutligen bilaterala ljusstela pupiller innebär en livshotande tillstånd tillsammans uppenbar inklämningsrisk mot följd från grundlig ischemi tillsammans med hjärnödem inom arteria cerebri medias försörjningsområde.

enstaka ordnad översikt samt metaanalys från 7 multicenter randomiserade studier 19 visade för att hemikraniektomi inom 48 timmar inom 5 studier samt inom 96 timmar inom 2 studier hos 18-80 åriga patienter tillsammans med malign mediainfarkt medför kraftigt minskad fara för att avlida (65 % inom den medicinskt behandlade gruppen jämfört tillsammans med 26 % inom den kirurgiska behandlingsgruppen efter 12 månader, ARR = 39 %, NNT = 3) utan ökad fara för allvarligt funktionsberoende hos dem överlevande.

dem gynnsamma effekterna från hemikraniektomi sågs hos såväl patienter beneath liksom över 65 år 20. enstaka många energisk handläggning tillsammans med tidig remittering mot strokeenhet på vårdinstitution tillsammans neurokirurgisk vårdcentral eller sjukhusavdelning är påkallad hos dessa patienter vilket numerärt är relativt få, ≤ 1 % från samtliga ischemiska strokepatienter.

titta Terapirekommendation 4.

Transitorisk ischemisk attack (TIA)/amaurosis fugax/mindre ischemisk stroke

Handläggning medicinskt samt kirurgiskt från patienter tillsammans TIA, amaurosis fugax samt minor stroke är mot massiv sektion lika, titta Terapirekommendation 5.

För TIA-patienter är risken för strokeinsjuknande många massiv (10 %) beneath dem första 48 timmarna vilket medför för att dessa patienter direkt bör anlända mot vårdinstitution för inläggning på sjukhusets strokeenhet tillsammans med prompt medicinsk analys följt från sekundärpreventiva åtgärder likt startas utan dröjsmål.

Heparin samt dess analoger

Det finns inget vetenskapligt stöd för behandling tillsammans med heparin alternativt dess analoger beneath akutskedet från icke-embolisk hjärninfarkt, ej heller nära hopade TIA dvs ≥ 2 angrepp dem senaste 7 dygnen.

inom vissa från dessa fall är kapabel ett intrakraniell stenos motsvarande symtomgivande kärlterritorium påvisas. för att åtgärda sådana tillsammans med endovaskulär intrakraniell stent äger demonstrerat ogynnsam nytta/riskkvot samt är ej indicerat 21. Hos samtliga patienter tillsammans hopade TIA bör kraft riktas mot för att klarlägga ytterligare åtgärdbar genes, mot modell signifikant karotisförträngning, kardiell embolikälla samt arytmier.

Karotiskirurgi

Hos patienter tillsammans med TIA alternativt mindre hjärninfarkt är skyndsam karotiskirurgiutredning indicerad förutsatt för att kontraindikationer för kirurgi saknas.

ett första screening kunna tillsammans fördel göras tillsammans DT-angiografi inom samband tillsammans för att DT hjärna görs. angående anklagelse angående karotisstenos finns görs inom regel ultraljud halskärl för bestämning från stenosgrad. nära fynd från signifikant karotisstenos inom identisk kärlterritorium likt givit symtom finns tecken för karotisoperation halvakut, detta önskar säga inom första veckan efter senaste symtom.

Den gynnsamma effekten från karotiskirurgi halveras för varenda fördröjning från 0-2 veckor mot 2-4 veckor samt 4-12 veckor.

Endovaskulär behandling tillsammans stent besitter inom flera randomiserade studier ej demonstrerat på bättre effekt jämfört tillsammans karotiskirurgi.

Endovaskulär behandling blir därför endast aktuell inom vissa selekterade fall där kirurgi är tekniskt svårgenomförbart, mot modell nära tidigare karotisoperation alternativt nära tidigare plats strålbehandling mot halsen.

ASA-behandling

ASA-behandling beneath akutskedet besitter enstaka genomskinlig dock måttlig resultat för för att undvika återinsjuknande.

Ofta ges patienten 320–500 mg ASA likt engångsdos efter för att blödning uteslutits tillsammans med DT samt får därefter sekundärpreventiv underhållsdos (75–160 mg/dag). Båda dessa doser äger likvärdig dokumenterad antitrombotisk resultat, dock 75 mg/dag är oftast för att föredra på bas från mindre fara för gastrointestinala biverkningar, dyspepsi samt blödningar.

nära trombolysbehandling avvaktas tillsammans ASA-behandling, liksom då sätts in efter 24-36 timmar. Patienter tillsammans med ischemisk stroke/TIA likt ådrar sig gastrointestinal blödning beneath pågående ASA-behandling förmå tillsammans fördel återinsättas på ASA (förutsatt för att indikationen kvarstår) vilket kombineras tillsammans med protonpumpshämmare.

Progressiv (progredierande, förvärrad) stroke

Symtomprogress ses hos 20-40 % inom dem första dygnen samt medför försämrad prognos.

Komplicerande systemfaktorer, hjärnödem samt förvärrad ischemi är kapabel ligga ner på baksidan. Bland systemfaktorerna är förhöjd kroppstemperatur tillsammans med alternativt utan bakomliggande infektion, hyperglykemi, hypoxemi samt arytmier vanliga åtgärdbara orsaker mot symtomförsämring. Övervakning tillsammans med tidig identifiering samt åtgärd från ovanstående faktorer på väl operativ strokeenheter förebygger respektive lindrar konsekvenserna.

Symtomförsämring mot följd från intracerebralt hjärnödem (kombinerat cytotoxiskt samt vasogent) är vanligt förekommande hos patienter tillsammans grundlig hjärnskador samt utgör huvudorsaken mot dödsfall inom första veckan efter stroke. Förutom hemikraniektomi hos patienter tillsammans med malign mediainfarkt (se ovan) saknas stöd för behandling.

Förvärrad ischemi mot följd från trombospropagation utgör ej någon vanlig behandlingsbar orsak. Heparin alternativt dess analoger äger ingen påvisad positiv resultat nära symtomprogress.

Dissektion från halsartär

Dissektion inom arteria vertebralis alternativt arteria karotis är ett vanlig orsak mot ischemisk stroke hos yngre individer.

Kliniska symtom varierar dock innefattar ofta nackvärk, occipital huvudvärk samt fokalneurologiska symtom. detta är ej ovanligt tillsammans föregående trauma, bland annat efter nackmanipulation hos kiropraktiker. Den kliniska misstanken konfirmeras tillsammans DT- alternativt MR-angiografi. ett metaanalys från icke-randomiserade observationsstudier 22 samt multicenter randomiserade studien CADISS 23 visar för att behandling tillsammans antikoagulantia samt ASA plats likvärdiga för för att förebygga stroke vilket medför för att lågdos-ASA, 75-160 mg/dygn, är för att föredra.

Venös trombos inom hjärnan

Den kliniska symtombilden nära sinustrombos är ofta svårtolkad tillsammans huvudvärk, epileptiska anfall, fokala bortfall samt sänkt vakenhet.

Diagnosen ställs tillsammans med MR- alternativt DT-angiografi. Antikoagulantiabehandling initialt tillsammans med heparin/lågmolekylärt heparin samt warfarin är regel. Behandling tillsammans med non-vitamin K antagonister (NOAK) kunna örtinfusion sig attraktivt dock bör ej ges rutinmässigt utan endast inom ramen för undersökning samt tillväxt (FoU). 

Intracerebral blödning

Kirurgisk behandling från supratentoriella intracerebrala hematom äger ingen allmänt påvisbar positiv påverkan jämfört tillsammans med medicinsk behandling.

Kirurgisk behandling anses dock behärska existera från värde inom utvalda fall, mot modell från patienter tillsammans ytliga, lobära hematom tillsammans med utvidgande konsekvens samt vakenhetspåverkan 24. Kirurgisk behandling från hematom inom lillhjärnan tillsammans med utrymning från blödningshärd alternativt avlastande ventrikeldrän förmå existera livräddande för patienter tillsammans med stora hematom, akut hydrocefalus alternativt sänkt medvetande.

Akut blodtryckssänkning är kapabel minska blödningsexpansion samt förbättra kliniskt effekt.

Randomiserade studier 25, 26, 27 där INTERACT-2 26 samt ATTACH-2 27 dominerar besitter dock givit delvis motstridiga påverkan. Sammantaget finns dock stöd för för att akut (inom 6 timmar från symtomdebut) sänka blodtrycket intravenöst nära systoliskt blodtryck över 180 mm Hg mot mellan 140-180 mm Hg.

En fruktad biverkning från antikoagulantiabehandling är intracerebral blödning där warfarin besitter enstaka dubblerad fara jämfört tillsammans non-vitamin K orala antagonister (NOAK) 9.

För warfarin är risken för intracerebralt hematom cirka 0,5 % per år vilket nästan dubbleras för varenda 0,5 INR-enheters ökning över 4,5. Majoriteten från warfarinassocierade hjärnblödningar sker dock hos patienter tillsammans terapeutiskt INR (2–3) samt kunna då äga andra bidragande orsaker, exempelvis suboptimalt behandlad hypertoni, leukoaraios (vitsubstansförändringar) samt cerebral amyloid angiopati (degenerativa åldersförändringar, framför allt kortikala blodkärl).

detta fordras akut klinisk samt radiologisk diagnostisk handläggning nära anklagelse ifall antikoagulantiainducerad hjärnblödning. nära dessa fall från intracerebralt hematom råder konsensus (randomiserade studier saknas) för att omedelbart reversera effekten från warfarin för för att minska utbredningen från blödningen tillsammans med K1-vitamin samt koncentrerat protrombinkomplex.

K1-vitamin (10 mg) ges intravenöst dock korrigerar INR först efter minimalt 6 timmar (ofta längre tid) vilket medför för att denna behandling lämpligen kombineras tillsammans intravenöst självklart 4-faktor protrombinkomplexkoncentrat (dosering i enlighet med produktresumé/Fass baserat på INR-värde) såsom kunna återkomma efter 6 timmar.

Även ifall risken för intracerebrala blödningar är delad nära NOAK jämfört tillsammans warfarin är NOAK-associerade blödningar på intet sätt ovanliga.

Framöver tillsammans med allt fler NOAK-behandlade patienter förväntas NOAK-associerade intracerebrala blödningar bli alltmer vanligt. För direkta trombinhämmaren dabigatran finns idarucizumab liksom är en humaniserat monoklonalt antikroppsfragment liksom binder fritt samt trombinbundet dabigatran. detta saknas uppgifter från randomiserade studier dock observationsdata visar för att idarucizumab (5 g intravenöst) snabbt samt säkert reverserar antikoagulantiaeffekten från dabigatran28.

För faktor Xa-hämmare pågår studier tillsammans med reverserande substanser såsom andexanet samt ciraparantag.

inom väntan på godkännande från specifika antidoter mot orala faktor Xa-hämmare finns visst vetenskapligt stöd för att 4-faktor protrombinkomplexkoncentrat förmå äga enstaka viss reverserande påverkan. ett förutsättning för för att uppnå klinisk meningsfull konsekvens från reversering från antikoagulantia-associerade intracerebrala samt intrakraniella blödningar är för att dessa ges många tidigt inom förloppet.

titta Terapirekommendation 6.

Rekombinant aktiverat FVIIa (rFVII) intravenöst (15–90 mikrog/kg kroppsvikt) äger visats normalisera INR-värdena snabbt hos dessa patienter dock erfarenheten är små samt användningen från detta exklusiva preparat är aktuell endast inom exceptionella situationer 29. Aggressiv akut blodtryckssänkning från 150–220 mm Hg mot 140 mm Hg systoliskt blodtryck besitter föreslagits minska blödningsexpansionen samt behärska ges utan allvarliga biverkningar 30, 31.

Subaraknoidalblödning

Patienter tillsammans subaraknoidalblödning upptäcks inom regel på sitt hemsjukhus dock remitteras därefter akut mot neurokirurgisk vårdcentral eller sjukhusavdelning där behandling tillsammans clips alternativt endovaskulär embolisering (coiling) görs för för att förhindra reblödning.

enstaka vanlig komplikation mot subaraknoidalblödning är vasospasm tillsammans med ischemi samt eventuell infarkt liksom följd. liksom spasmprofylax ges kalciumblockeraren nimodipin peroralt alternativt intravenöst.

Sekundärprevention

Sekundärpreventiva åtgärder hos enstaka stroke- alternativt TIA-patient initieras likt regel beneath sjukhusvistelsen.

Strukturerade sekundärpreventiva mottagningar tillsammans uppföljning från initierade sekundärpreventiva åtgärder samt uppsättande från individuella målnivåer finns etablerade på vissa ställen inom landet. inom vissa fall görs detta första återbesöket mot strokeenheten på sjukhuset, medan inom andra fall görs detta på vårdcentral.

För ett översikt över åtgärder, titta Terapirekommendation 7.

Livsstilsåtgärder

Livsstilsåtgärder för sekundärprevention efter stroke följer identisk principer liksom nära primärprevention.

Rökstopp, regelbunden kroppslig handling anpassad mot funktionsförmågan samt kost rik på grönsaker samt bär är allmänt accepterade samt synnerligen välmotiverade råd. För ytterligare data titta nationella riktlinjer från Socialstyrelsen angående sjukdomsförebyggande metoder: Tobak, alkohol, kroppslig handling samt matvanor.

Trombocythämmare efter TIA/ischemisk stroke

Trombocythämmare är basbehandling efter TIA/ischemisk icke-kardiell stroke samt ges inom form eller gestalt från lågdos-ASA 75-160 mg 1 gång/dygn.

Behandlingen äger ett viss innebörd för för att undvika återinsjuknande beneath dem första 2-4 veckorna (absolut riskreduktion 0,9 %, från 9,1 mot 8,2 %, NNT = 111). Behandling tillsammans med lågdos-ASA beneath lång period äger också sin klara dock modesta påverkan (minskad fara för stroke, myokardinfarkt samt vaskulär död från 21,4 mot 17,8 % beneath 2,5 års behandlingstid, ARR = 3,6 %, NNT = 28).

Denna gynnsamma konsekvens från ASA-behandling tillsammans dosen 75-160 mg/dag överskuggar risken för blödningar inom hjärnan (absolut riskökning 0,5 %, NNH = 200) samt mag-tarmkanalen (absolut riskökning 0,85 %, NNH = 118).

En likvärdig behandlingseffekt jämfört tillsammans lågdos-ASA erhålls tillsammans med klopidogrel32.

ASA + klopidogrel liksom korttidsbehandling (1-3 månader) medför minskad fara för kardiovaskulära händelser dock ökad fara för blödningar 33. Långvarig sekundärpreventiv behandling tillsammans ASA + klopidogrel medför ökad blödningsrisk samt är därför direkt olämplig.

Samtidig behandling tillsammans protonpumpshämmarna omeprazol respektive esomeprazol tillsammans klopidogrel besitter föreslagits ge enstaka signifikant läkemedelsinteraktion tillsammans minskad antitrombotisk påverkan från klopidogrel34.

Detta presumtiva samband är ifrågasatt dock nära behov från denna kombination bör tills vidare andra protonpumpshämmare väljas inom första grabb. titta även kapitlet Sjukdomar matstrupe, magsäck samt tolvfingertarm, avsnittet Protonpumpshämmare. Vidare besitter nödvändigheten från genetisk så kallad point-of-care (POC) screening för för att känna igen individer vilket ej svarar på behandling tillsammans klopidogrel diskuterats 35.

Behandlingsalternativet ASA + dipyridamol jämfört tillsammans med endast ASA besitter enstaka små positiv utfall på återinsjuknande inom stroke samt likvärdig inverkan på död, hjärtinfarkt alternativt blödningar 36.

Kombinationsbehandlingen ASA + dipyramidol jämfört tillsammans med endast ASA är dock behäftad tillsammans med fler biverkningar (framför allt huvudvärk), besitter sämre följsamhet innebär ett ej obetydlig utgift vilket medfört för att denna användning numera ej är så vanlig.

"ASA-svikt"

Det finns ingen entydig definition på ASA-svikt.

Många menar dock tillsammans detta term återinsjuknande inom ischemisk stroke beneath pågående behandling tillsammans lågdos-ASA. detta finns inget vetenskapligt stöd för för att öka (eller minska) ASA-dosen (under förutsättning för att den varit 75-160 mg/dygn).

angående kardiell embolikälla saknas är detta direkt olämpligt för att byta mot antikoagulantia. Riskfaktorsituationen inom övrigt ses över, mot modell livsstilsfaktorer, tillkomst från signifikant karotisstenos, optimering från antihypertensiv samt lipidsänkande behandling.

Antikoagulantiabehandling efter ischemisk stroke/TIA tillsammans kardiell embolikälla

Patienter tillsammans med ischemisk stroke/TIA samt kardiell embolikälla (vanligen förmaksflimmer) äger många massiv fara för återinsjuknande.

Orala antikoagulantia ger en många gott skydd medan trombocythämmare (lågdos-ASA) ger uppenbart sämre strokeskydd dock besitter likartad blödningsrisk varför ASA-behandling ej bör användas. från orala antikoagulantia rekommenderas numera non-vitamin K orala antagonister (NOAK) före warfarin på bas från påvisad lägre dödlighet samt minskad fara för intracerebrala blödningar.

Undantag är patienter tillsammans mekanisk klaff, mitralisstenos alternativt allvarligt reducerad njurfunktion, där endast warfarin bör användas. från olika NOAK (dabigatran, apixaban, rivarxoxaban samt edoxaban) finns inga direkta jämförelser dem emellan; flera faktorer bör här vägas samman. titta för övrigt Socialstyrelsens översyn från hjärtriktlinjer 2018 2 samt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation ifall detta 9.

Blodtrycksbehandling efter stroke

Enligt SBU:s sammanfattning från 2007 angående måttligt förhöjt blodtryck 8 anges för att dem flesta patienter tillsammans med såväl ischemisk liksom hemorragisk stroke alternativt TIA samt tillsammans med blodtryck ≥ 130/85 mm Hg bör behandlas tillsammans med antihypertensiva läkemedel.

Bäst inspelade eller skrivna bevis besitter kombinationen ACE-hämmare samt tiaziddiuretikum. Behandling tillsammans blodtryckssänkande läkemedel hos patienter tillsammans genomgången stroke alternativt TIA samt högt alternativt normalt blodtryck medför enstaka minskad fara för återinsjuknande inom stroke samt hjärtkärlhändelser 1.

Målblodtryck, titta avsnittet angående detta inom kapitlet Hypertoni, medför för att förutom ACE-hämmare alternativt angiotensinreceptorblockerare (ARB) samt tiaziddiuretikum, även tillägg från kalcium- samt betablockerare är kapabel bli nödvändigt.

Grundregeln är för att målblodtrycket bör uppnås samt för att ofta kombinationsbehandling tillsammans med 2–3 läkemedel, ibland 4 antihypertensiva läkemedel fordras. Detta måste dock vägas mot risken för biverkningar mot följd från multimedicinering, speciellt hos dem allra äldsta patienterna. Ofta initieras blodtrycksbehandling beneath sjukhusvistelsen för för att sedan följas upp samt kompletteras nära strukturerade sekundärprofylaktiska mottagningsbesök.

titta för övrigt kapitlet Hypertoni, avsnittet Farmakologisk behandling från hypertoni.

Statinbehandling efter ischemisk stroke samt TIA

Behandling tillsammans med statiner efter stroke/TIA äger positiv resultat på fara för återinsjuknande inom stroke samt ytterligare vaskulär händelse 1.

dem positiva behandlingseffekterna ses såväl tillsammans med alternativt utan samtidig koronarsjukdom samt nära såväl höga liksom normala LDL-nivåer. detta saknas studier angående eftersträvansvärda målnivåer dock tillsammans beaktande från den höga risken för återinsjuknande efter ischemisk stroke/TIA förordas ofta LDL-nivå ≤ 1,8 mmol/l.

ett grundlig undersökning från effekter samt säkerhetsaspekter från statinbehandling finns förklarat 37. titta även kapitlet Blodfettsrubbningar, avsnittet Statiner.

Åtgärder inom samband tillsammans med utskrivning samt inom en längre perspektiv

Enligt lagföreskrift (1190:1404) bör enstaka vårdplan upprättas inför utskrivning angående behandlande läkare bedömer för att patienten behöver fortsatt stöd från kommunernas socialtjänst alternativt hälso- samt sjukvård, landstingens primärvård, öppen psykiatrisk vård alternativt ytterligare öppenvård 38.

Den svaga länken inom vårdkedjan från cerebrovaskulära sjukdomar är ännu uppföljningen såväl beneath den närmaste tiden efter utskrivning från sjukhuset vilket inom detta livslånga perspektivet.

Tidig utskrivning mot hemmet tillsammans specialutbildat multidisciplinärt hemrehabiliteringsteam knutet mot strokeenhet besitter inom randomiserade studier demonstrerat fördelaktiga utfall jämfört tillsammans med längre inneliggande alternativt ytterligare strokevård 39. Kvalificerad hemrehabilitering ställer stora krav på kompetens samt organisation samt lämpar sig för patienter tillsammans med lindriga mot måttliga symtom boende inom rimligt avstånd från stroketeamet.

I Socialstyrelsens strokeriktlinjer förordas ett strukturerad uppföljning inom öppenvård (på vårdinrättning alternativt inom primärvården) från stroke/TIA-patienter samt dess närstående från strokekompetenta personer samt tillsammans med tillgång mot multiprofesionellt grupp nära behov. Detta möjliggör bedömning från sekundärpreventiva åtgärder, eventuellt förnyade alternativt förändrade symtom, aktuell funktions- samt aktivitets-förmåga, livssituation, rehabiliteringsbehov samt tillfredsställelse, titta Faktaruta 10.

ett första tidig uppföljning från medicinska sekundärpreventiva åtgärder blir ofta aktuellt redan någon/några veckor efter utskrivning.

Det första återbesöket för strokepatienter bör ske inom 3-6 månader samt för TIA-patienter inom 1-3 månader.

enstaka första tidig uppföljning från medicinska sekundärpreventiva åtgärder blir ofta aktuellt någon/några veckor efter utskrivning, titta Faktaruta 10. Ytterligare uppföljningstillfällen bör artikel individanpassade utifrån patientens aktuella behov.

inom samband tillsammans med mottagningsbesök är kapabel man tillsammans fördel använda enstaka post-stroke kontrollista såsom utarbetats internationellt likt sen översatts mot svenska.

1. Nationella riktlinjer för vård nära stroke - Stöd för styrning samt ledning.

   Socialstyrelsen 2018.

2. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård - Översyn 2018. Socialstyrelsen 2018.
3. Rosengren A, Giang KW, Lappas G, Jern C, Torén K, Björck L. Twenty-four-year trends in the incidence of ischemic stroke in sweden from 1987 to 2010. Stroke, 2013

4. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL et al.

   2016 europeisk Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the europeisk samhälle of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted bygd representatives of 10 societies and bygd invited experts). Developed with the special contribution of the europeisk Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR).

   Eur. Heart J, 2016

5. O'Donnell MJ, Chin SL, Rangarajan S, Xavier D, Liu L, Zhang H et al. Global and regional effects of potentially modifiable fara factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016
6. Karjalainen J, Adiels M, Björk L, Cooney MT, Graham inom et al.

   An evaluation of the performance of SCORE Sweden in uppskattning cardiovascular risk: The nordlig Sweden MONICA study 1999-2014. Eur J Prev Cardiol. 2017

7. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom tillsammans med läkemedel - behandlingsrekommendation. data från Läkemedelsverket. 2014:(25)5.
8. SBU. Måttligt förhöjt blodtryck uppdatering 2007.

   ett strukturerad litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2007. SBU-rapport nr 170/1U.
   ISBN 9789185413195.

9. Antikoagulantiabehandling nära förmaksflimmer. resultat från Läkemedelsverket 2017:28(1)
10. Tobak, alkohol, kroppslig handling samt matvanor – så förmå hälso- samt sjukvården stödja dig för att ändra ohälsosamma levnadsvanor.

    Rekommendationer ur Socialstyrelsens nationella riktlinjer. 2012

11. Weinehall L, Ohgren B, Persson M, Stegmayr B, Boman K, Hallmans G, Lindholm LH. High remaining fara in poorly treated hypertension: the 'rule of halves' still exists. J Hypertens, 2002
12. Svenska sällskapet för trombos samt hemostas.
13. Nationella strokekampanjen.

    en initiativ från Sveriges landsting samt regioner 1177 vårdguiden.

14. Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti ML, Bullard MJ, Emond M, Symington C, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011
15. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, et al.

    Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004;363:768–74.

16. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J tillsammans med. 2008;359:1317–29 .
17. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, sektion Zoppo GJ.

    Trombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014

18. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient information from fem randomised trials.
19. Alexander P, Heels-Ansdell D, Siemieniuk R, Bhatnagar N, efternamn Y, Fei Y et al.

    Hemicraniectomy versus medical treatment with large MCA infarct: a review and meta-analysis. BMJ Open. 2016

20. Yang MH, Lin HY, Fu J, Roodrajeetsing G, Shi SL, Xiao SW et al. Decompressive hemicraniectomy in patients with malignant mittpunkt cerebral artery infarction: A systematic review and meta-analysis. Surgeon. 2015
    
21. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, et al.

    Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J tillsammans med. 2011;365:993–1003.

22. Kennedy F, Lanfranconi S, Hicks C, Reid J, Gompertz P, Price C, et al. Antiplatelets vs anticoagulation for dissection: CADISS nonrandomized ledd and meta-analysis. Neurology.
    Om hälsotillståndet

    2012.

23. Markus HS, Hayter E, Levi C, Feldman A, Venables G, Norris J. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised rättegång. Lancet Neurol. 2015.
24. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan ett, Murray GD, Gholkar A, Mitchell PM; STICH II Investigators. Early surgery versus första conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised rättegång.

    Lancet. 2013 Aug 3;382(9890):397–408.

25. Tsivgoulis G, Katsanos AH, Butcher KS, Boviatsis E, Triantafyllou N, Rizos inom et al. Intensive blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage: a meta-analysis. Neurology, 2014
26. Anderson CS, Heeley E, Huang Y, Wang J, Stapf C, Delcourt C et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage.

    N Engl J tillsammans, 2013

27. Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, Hanley DF, Hsu CY, Martin RL et al. Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. N Engl J tillsammans, 2016
28. Pollack CV Jr, Reilly PA, van Ryn J, Eikelboom JW, Glund S, Bernstein RA. Idarucizumab for Dabigatran Reversal - Full Cohort Analysis.

    N Engl J Med., 2017 2017

29. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, et al. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage.
    N Engl J tillsammans med. 2008;358:2127–37.
30. Anderson CS, Huang Y, Wang JG, Arima H, Neal B, Peng B, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage rättegång (INTERACT): a randomised pilot rättegång.

    
    Lancet Neurol. 2008;7:391–9.

31. Anderson CS, Huang Y, Arima H, Heeley E, Skulina C, Parsons MW, et al. Effects of early intensive blood pressure-lowering treatment on the growth of hematoma and perihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage: the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage rättegång (INTERACT).

    
    Stroke. 2010;41:307–12.

32. Lansberg MG, O'Donnell MJ, Khatri P, Lang ES, Nguyen-Huynh MN, Schwartz NE et al. Antithrombic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012

33. Clopidogrel and smärtstillande medicin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA.

    Johnston SC, Easton JD, Farrant M, Barsan W, Conwit RA, Elm JJ et al. N Engl J tillsammans med. 2018

34. Interaktion mellan vissa PPI samt klopidogrel. Läkemedelsverket. 2010-06-21.
    www.lakemedelsverket.se
35. Roberts JD, Wells GA, Le May MR, Labinaz M, Glover C, Froeschl M, et al. Point-of-care genetic testing for personalisation of antiplatelet treatment (RAPID GENE): a prospective, randomised, proof-of-concept rättegång.

    Lancet. 2012;379:1705–11.

36. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et al. PRoFESS Study Group. smärtstillande medicin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke.
    N Engl J tillsammans. 2008;359:1238–51.
37. Collins R, Reith C, Emberson J, Armitage J, Baigent C, Blackwell L et al.

    Interpretation of the bevis for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet, 2016

38. Socialstyrelsens föreskrifter angående samverkan nära in- samt utskrivning från patienter inom sluten vård. Socialstyrelsen. 2005. Artikelnr 2005-10-27.

39. Langhorne P, Baylan S. Early Supported Discharge Trialists. Early supported discharge services for people with acute stroke.

    Cochrane Database Syst Rev. 2017 

För vidare läsning

1. Wester P. Cerebrovaskulära sjukdomar, I: Dahlström, Keshagias S, Stenke L, red. läkemedel. 6:e uppl. Stockholm; Liber 2018. s 123-151 ISBN 9789147099887.
2. Wester P. Cerebrovaskulära sjukdomar, I: Lindgren S, Engström-Laurent A, Karason K, Tiensuu Janson E, red.

   läkemedel. Lund: Studentlitteratur; 2:a uppl. 2017. ISBN:9789144108162

3. Gottsäter A, Lindgren A, Wester P, red. Stroke samt cerebrovaskulär sjukdom. Lund: Studentlitteratur; 2014, ISBN 9789144086583
   
   

Jävsdeklarationer till kapitlets författare är kapabel erhållas via registrator@mpa.se. Enklast sker detta genom dem förberedda mejlen nedan.

• Per Wester, Umeå Strokecenter, avdelningen på grund av folkhälsa samt klinisk läkemedel, Umeå högskola, Umeå samt avdelningen på grund av kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet Danderyds vårdinstitution, Danderyd Fråga efter jävsdeklaration via mejl
• Margareta Norberg, Staben till verksamhetsutveckling, Västerbottens läns landsting samt Epidemiologi samt global välbefinnande, avdelningen till folkhälsa samt klinisk läkemedel, Umeå högskola, Umeå Fråga efter jävsdeklaration via mejl